Revisión y diagnóstico al pulso del sistema de salud pública


Por: Eduardo García Luna Martínez

Doctorado en Educación por la Universidad de Pennsylvania y Vicerrector de Ciencias de la Salud de la Universidad de Monterrey.


La pandemia en México ha puesto en evidencia las vulnerabilidades del sistema de salud. Una de las principales es la falta de capital humano. Este problema pudiera explicarse por la concentración de profesionales en ciertas zonas, dejando sin cobertura apropiada a otras áreas en riesgo.

Otra de las flaquezas a las que se les ha tenido que hacer frente es la carencia de insumos y equipo de protección personal, lo cual resulta en una limitante para realizar sus labores y en un factor de desmotivación. Esto se observa en aquellos casos donde se ha tenido la infraestructura necesaria para la atención, sin embargo, no hay personal que quiera proporcionarla, principalmente por falta de equipo y el miedo que genera la posibilidad de un contagio.

Estas circunstancias vienen como consecuencia de no tomar las medidas necesarias para enfrentar la pandemia: el desabasto de insumos del personal médico en más de 220 hospitales a nivel nacional detonó numerosas protestas del personal médico y sanitario. Por su parte, el gobierno ha intentado contrarrestar esto mediante incentivos económicos, creación de empleos y plazas médicas. Y dentro de este contexto se ha presentado un nuevo reto: la salud mental debido a la carga de trabajo y estrés a la que están siendo sometidos.

En cuanto a la infraestructura del sistema de salud, a causa del gran número de contagios y la demanda de camas de hospital, el 29 de marzo se inició la conversión hospitalaria. Esto significó que, gradualmente, se designaron más hospitales para atender pacientes con la COVID-19; de tener inicialmente 618 hospitales (16 mil 5 camas) para el 30 de mayo ya se contaba con 787 hospitales (22 mil 698 camas).

Por otro lado, la Secretaría de Salud (SSA) y el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) se vieron en la necesidad de acondicionar instalaciones diversas como autódromos y centros de convenciones en hospitales alternos, así como la adecuación de áreas para el tratamiento de la enfermedad[1].

El riesgo de la construcción de estas unidades y de las transformaciones de las áreas hospitalarias como preparativo en la pandemia fue una alternativa inteligente, en la medida en que ello no afectara la atención requerida por otro tipo de padecimientos.

No obstante, el proceso de reconversión de camas ha continuado durante la pandemia por un exceso de demanda hacia las instalaciones disponibles, lo cual altera los indicadores de ocupación y saturación de servicios al no permitir la comparación entre datos de un momento a otro.

Dicho lo anterior, se puede plantear que actualmente el Sistema de Salud no está colapsado, no obstante, la información que se tiene sobre la disponibilidad de camas en hospitales, número total de contagios confirmados y número de fallecidos debe de replantearse.

La SSA federal indica que el 60 % de los enfermos de la COVID-19 que son ingresados para recibir atención, fallecen en un periodo máximo de tres días. Esto sugiere que los pacientes que son internados están en una situación delicada. Por lo que podemos concluir que los hospitales difícilmente se verán colapsados1.



PROBLEMAS ESTRUCTURALES

Históricamente el Sistema de Salud del país ha estado segmentado y fragmentado. La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece que durante los últimos años se han observado avances importantes en materia de salud de la población mexicana pero aún se perciben brechas entre grupos poblacionales y regiones, como la del norte y la del sur, lo cual representa un reto para proporcionar acceso y calidad de servicio de salud para todos.

El Sistema de Salud con el que contamos es el resultado de más de 70 años de evolución gradual. El sistema ha sufrido varias reformas positivas pero a la par se han realizado otras que afectaron el sistema de salud, fragmentándolo y dividiéndolo en múltiples subsistemas verticales con limitada integración entre ellos mismos[2].

Principalmente se divide en dos rubros: público y privado. En el primero se encuentran diversas instituciones y programas que atienden a la población sin seguridad social, el cual obtiene fondos (IMSS, ISSSTE y SEDENA) por medio de la contribución gubernamental, del empleador y de los trabajadores, en donde figuraba principalmente la Comisión de Protección Social en Salud (Seguro Popular), creada en el 2003 y que brindaba servicios a más de 50 millones de personas[3] [4].

En un principio el Seguro Popular tenía como objetivo permitir y enfrentar el reto de brindar servicio de atención médica a todos los mexicanos, siendo una opción de aseguramiento público para todos los que no fueran derechohabientes de instituciones de seguridad social. Algunos de los principales retos que tuvo fueron la prevención, detección oportuna y control de las enfermedades crónicas que tenemos en México[5] [6].

El Sistema de Información de Secretaría de Salud indica que al pasar de los años ha existido un incremento en la cantidad de médicos generales, especialistas y odontólogos egresados, así como enfermeras generales y especialistas pasando de un total de personal de salud de 500 mil en el 2012 a casi 600 mil en el 2018[7] [8].

En cuanto a los establecimientos de salud registrados en el sistema, podemos encontrar que en 2010 se contaba con tan sólo 26 mil 277 establecimientos y para 2018 con 35 mil 398. Hasta el 2020 sólo se han registrado 9 establecimientos nuevos7 8.

En el mismo portal podemos observar que sí existió un incremento en el gasto público en relación al PIB en el 2009; sin embargo, este mismo ha ido disminuyendo poco a poco a través de los años para pasar de 3.1 a 2.8 % en el 2018, mientras que el promedio de la OCDE es del 6.5 %7 8.

La Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica realizada por el INEGI nos arroja como resultado que la población en México ha aumentado en 28 millones de habitantes de 2000 al 2018 además, también hay que considerar que la población mexicana cada vez es mayor ya que la pirámide poblacional mostró un incremento en los grupos de 30 a 59 años (30 a 37.8 %) y en el grupo de 60 y más años (7.3 a 12.3 %)[9] [10].

Al contemplar el aumento poblacional, la inversión en el personal de salud y la infraestructura durante los últimos años, se puede determinar que no hay un abasto adecuado, ya que la tasa de incremento de la población supera la del personal de salud del país8 9 10 .

Para dar atención a los más de 120 millones de habitantes se cuenta con más de 23 mil unidades de salud , en las cuales la gran mayoría son unidades de atención ambulatoria y aproximadamente cuatro mil unidades son hospitales. Se cuenta con poco más de 80 mil camas, lo que arroja un promedio de menos de una cama por cada mil habitantes, cifra inferior a la recomendada por la OMS: una cama por cada mil habitantes 4 3 [11] .

Sobre la tasa de médicos por la cantidad de población aprecian números alarmantes: el país cuenta con una tasa de médicos de 1.85 por cada mil habitantes, cifra inferior a la recomendación de la OCDE y promedio de otros países, que es de 3. Del mismo modo se cuenta con 2.2 enfermeras por cada mil habitantes, mientras que la cifra recomendada es de 3.52 8 .

México arrastra varios retos por solucionar: se requieren recursos públicos adicionales así como una correcta distribución de estos en cuanto a la densidad poblacional de los estados para poder garantizar un mayor compromiso por parte de las autoridades.

Se debe llegar a un equilibrio entre la promoción de la salud y prevención de enfermedades; fortalecer la oferta de servicios en las zonas más marginadas del país con el fin de ampliar el acceso a una intención integral de las poblaciones; llegar a la integración del sistema de salud para garantizar el acceso a todas las personas, reducir costos entre los segmentos del sistema y lograr el derecho igualitario a la salud de la población mexicana.


EL ROL DE LA TECNOLOGÍA

La pandemia ocasionada por la COVID-19 ha generado una crisis socioeconómica y en el sistema de salud. Este último se ha visto en la necesidad de adaptar su forma de atención al paciente e incluso ha involucrado cambios en la infraestructura hospitalaria donde se han designado ciertos pisos y diseñado espacios externos.

En México se prevé que continúe la existencia de un sistema público y privado con ciertos cambios. La firma consultora McKinsey & Company establece que esta pandemia puede detonar cambios infraestructurales importantes con hospitales diseñados para un mejor control de enfermedades infecciosas y con la capacidad de convertir fácilmente espacios y camas regulares en cuidados intensivos[12] .

Incluso se considera la posibilidad de establecer centros dedicados exclusivamente a cuidados intensivos en lugar de extenderse a todas las instituciones de salud. Con esta pandemia, se han designado áreas específicas para atender a aquellos pacientes que requieren atención hospitalaria especializada como aquellos que se hemodializan o con cáncer que requieren tratamiento.

Estas áreas están separadas de las designadas para los denominados coloquialmente como pacientes COVID y se prevé que esto pueda convertirse en una característica permanente del sistema sanitario[13].

El uso de la tecnología otro aspecto que puede tender a aumentar en un futuro. La telemedicina ha sido utilizada para los pacientes que no tienen acceso cercano a un tercer nivel de atención, sin embargo esta herramienta puede explotarse de mayor forma e incluso crear un vínculo entre el sistema de salud público y privado.

Esto promete ciertos beneficios como el acceso e intercambio de información médica, acceso a la educación continua, reducción de costos y mejor utilización de recursos. La telemedicina tiene gran potencial ya que se ha establecido la implementación de ciertas especialidades quirúrgicas (telecirugía) mediante telementoring o cirugía telepresencial a través de la utilización de brazos robóticos[14].

La inteligencia artificial es otro de los desarrollos tecnológicos más prometedores en el que se genera una mayor eficiencia y precisión en la atención del paciente, así como una disminución de la carga del trabajo y una optimización del tiempo en los casos críticos. Un mejor monitoreo y ahorro de dinero son otra de las ventajas previstas[15] [16].

Esta nueva tecnología pudiera llegar a ayudar al médico en cuestiones de diagnóstico y seguimiento del paciente, brindando la capacidad de hacer una evaluación más rápida y precisa en algunos de los padecimientos de primer nivel, al igual que el monitoreo de signos vitales y pruebas de laboratorio de los pacientes que lo necesiten.

Otro factor tecnológico a considerar es el expediente electrónico. Los registros médicos se encuentran actualmente fragmentados en múltiples sitios de atención, lo que puede llegar a representar un obstáculo para el cuidado clínico, la investigación y la salud pública[17].

Se ha establecido que el sistema de salud sería más efectivo si la comunicación entre el personal de salud fluyera con mayor facilidad debido a que la mala coordinación de la atención se ha asociado con prácticas clínicas disfuncionales como hospitalizaciones innecesarias, pruebas de laboratorio y gabinete duplicadas, contradicciones en el manejo clínico y reacciones adversas a los medicamentos[18].

Esta fragmentación puede provocar saturaciones que retarden o impidan la apropiada entrega de servicios a los pacientes. Por tal motivo, se considera que el expediente electrónico puede tener potenciales beneficios, entre ellos: reducir el costo de la atención médica.

ENSEÑANZAS Y RETOS A FUTURO

La pandemia ha dejado en evidencia la importancia del primer nivel de atención en el paciente y el impacto que tiene la prevención en la salud. Se ha estudiado que la gravedad del virus SARS-CoV-2 depende en gran medida de las comorbilidades del paciente, por lo que el replantear la estrategia de prevención de enfermedades crónicas puede ser una de las grandes enseñanzas que deja esta crisis.

Si bien siempre se le ha dado cierta importancia a enfermedades como la obesidad, las infecto-contagiosas y las crónico-degenerativas, la pandemia ha resaltado la importancia de un mayor esfuerzo en el control y educación de las mismas, ya que la presencia de comorbilidades incrementa la mortalidad de la enfermedad.

En el primer nivel de atención se resuelven aproximadamente el 85% de los problemas prevalentes en la población y uno de sus objetivos es la prevención y control de enfermedades para que únicamente lleguen al tercer nivel aquellos que así lo requieren[19].

Por lo que uno de los retos principales es crear conciencia en la población sobre la prevención y atención oportuna de las enfermedades para que éstas no trasciendan y eviten un colapso del sistema de salud.

También se ha puesto en evidencia la concentración de capital humano en ciertas áreas, dejando expuestas otras en riesgo como las zonas rurales. Por tal motivo, debería de ser prioridad para el sector salud el implementar estrategias que impulsen a médicos y sus familias a cubrir zonas vulnerables proporcionando buenos salarios y la seguridad necesaria que garanticen una buena calidad de vida, así como incentivos apropiados para el control epidemiológico de las poblaciones atendidas.

La cuarentena, los problemas económicos, el aislamiento, la falta de insumos, entre otros, han detonado el desarrollo de sintomatología como ansiedad, estrés y depresión. La salud mental debe cobrar más relevancia en la estrategia de prevención con el objetivo de reducir la morbilidad del país.

Se ha estudiado que la infección de la COVID-19 puede ocasionar un impacto a largo plazo en las personas. Cada vez hay una mayor evidencia de que quienes han sido contagiados pueden sufrir consecuencias de salud posteriores, cuya severidad y duración aún no han sido bien identificadas.

Esto debe ser considerado por el sector salud y sus futuras estrategias a desarrollar postpandemia. Asimismo se debe poner especial atención en el retraso de tamizajes y tratamientos de otro tipo de enfermedades pues es un hecho que los servicios de salud están concentrados en responder a la crisis que la pandemia representa, aunado a que muchos pacientes evitan los centros de salud por miedo al contagio12.

Si no se toman medidas de prevención, se puede afectar económicamente al sector salud; generar un aumento de la morbimortalidad en la población general; y aumentar el riesgo de las enfermedades sobre las que se tiene control. De igual forma se debe considerar el replantear la cobertura de seguros de gastos médicos poniendo especial atención en enfermedades mentales, sobretodo en situaciones postraumáticas.


Referencias [1] Signos Vitales. (2020). La Pandemia en México: Dimensión de la tragedia. Ciudad de México, México. [2] Dantés, O. G. (2011, enero). Sistema de salud de México. SciELO. http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-36342011000800017 [3] OMS. (2020). Global Health Observatory (GHO) data. Obtenido de Mexico: country profiles: https://www.who.int/gho/countries/mex/country_profiles/en/ [4] Gómez Dantés, O. S. (2011). Salud Pública de México. Obtenido de Sistema de salud de México: http://saludpublica.mx/index.php/spm/article/view/5043/10023 [5] Fernández, L. G. (2013, abril). ¿Protección social en salud? Ni «seguro», ni «popular». SciELO. http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0185-16162013000100009 [6] González-Block, M. Á. (2017, febrero). ¿Qué compra, cómo y de quién el Seguro Popular de México? Experiencia con la compra estratégica nacional y en una entidad pionera. SciELO. http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-36342017000100059 [7] Centro de Investigación Económica y Presupuestaria. (s. f.). Sistema Universal de Salud: retos de cobertura y financiamiento. Recuperado 26 de julio de 2020, de https://ciep.mx/sistema-universal-de-salud-retos-de-cobertura-y-financiamiento/ [8] Gobierno de México (s.f.). Sistema de información de la Secretaría de Salud. http://sinaiscap.salud.gob.mx:8080/DGIS/ [9] INEGI. (2020). INEGI. Obtenido de Estados Unidos Mexicanos: https://www.inegi.org.mx/app/areasgeograficas/ [10] Ortiz Zúñiga, L. (2019, July 11). La población en México ha aumentado... pero envejecido en los últimos 18 años. Retrieved July 27, 2020, from https://expansion.mx/vida-arte/2019/07/11/la-poblacion-en-mexico-ha-aumentado-pero-envejecido-en-los-ultimos-18-anos [11]OECD. (2016). OECD Reviews of Health Systems MEXICO. Obtenido de OECD: http://dx.doi.org/10.1787/9789264230491-en [12] McKinsey Global Institute. (2020). Improving health. Prioritizing Health: A Prescription for Prosperity,37-70. [13] Baur, A., Georgiev, P., Rashid, I., & Stepniak, M. (2020, Mayo 8). Healthcare Providers: Preparing for the next normal after COVID-19. Recuperado el 9 de julio, 2020, de https://www.mckinsey.com/industries/healthcare-systems-and-services/our-insights/healthcare-providers-preparing-for-the-next-normal-after-covid-19 [14] Ruiz, C., Zuluaga, Á, & Trujillo, A. (2007). TELEMEDICINA: Introducción, aplicación y principios de desarrollo. CES Medicina, 21(1), 77-93. [15] Amisha, Malik, P., Pathania, M., & Rathaur, V. (2019). Overview of artificial intelligence in medicine. Journal of Family Medicine and Primary Care, 8(7), 2328. doi:10.4103/jfmpc.jfmpc_440_19 [16] Buch, V. H., Ahmed, I., & Maruthappu, M. (2018). Artificial intelligence in medicine: Current trends and future possibilities. British Journal of General Practice, 68(668), 143-144. doi:10.3399/bjgp18x695213 [17] Mandl, K. D., Szolovits, P., & Kohane, I. (2001). Public standards and patients control: How to keep electronic medical records accessible but private Commentary: Open approaches to electronic patient records Commentary: A patients viewpoint. BMJ, 322(7281), 283-287. doi:10.1136/bmj.322.7281.283 [18] Burton, L. C., Anderson, G. F., & Kues, I. W. (2004). Using Electronic Health Records to Help Coordinate Care. The Milbank Quarterly, 82(3), 457-481. doi:10.1111/j.0887-378x.2004.00318.x [19] Julio, V., Vacarezza, M., Álvarez, C., & Sosa, C. (2011). Niveles de atención, de prevención y atención primaria de la salud. Archivos De Medicina Interna,33(1), 7-11

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